様式１

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
    令和　　年度
　　第　　回中国中学校　　　　選手権大会
　　実　行　委　員　会　委　員　長　　様

                                            　　　　　　　　　　  県　　　　立
                                                    　　　　　　　　　　中学校
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校長             （公印）
                                       住　所
                                       電　話
                                       ＦＡＸ

外部指導者確認書（校長承認書）

下記の者を、本校が上記中国中学校選手権大会出場に際しての、
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
として承認しました。

記

	  ふ　り　が　な
  氏　　 　　 名

	

	
	
  性　　 　　 別
	
　 男　子・女　子
	
   年　齢
	       
              歳

   ※　（　　　）の中には、各種目別に認められている外部指導者の名称（コーチ、アド
　　　バイザーなど）を記入する。